Association Française Apnées du Sommeil et Orthèse
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Apnées
obstructives
du sommeil
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Orthèse
mandibulaire
sur mesure
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Pour en savoir plus sur l'orthèse d'avancée mandibulaire
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Extraits de l'article paru dans
L’Information Dentaire
Traitement par orthèse des syndromes
d’apnée Par les Docteurs Ph. Lesclous, Jean-Marc Dersot, Boris Pételle, Claude Valentin.
Les orthèses d'avancée mandibulaire (OAM) apparaissent comme une alternative valide aux générateurs de ventilation de pression positive continue (VPPC) dans la prise en charge des syndromes d'apnée obstructive du sommeil (SAOS), lorsque ces générateurs ne sont pas acceptés ou pas utilisés par les patients. L'amélioration que procurent les orthèses pour un faible coût approche les résultats obtenus avec les générateurs de pression positive. Le confort et la compliance (observance) des patients porteurs d'orthèse sont bien supérieurs à ceux obtenus avec les générateurs de pression positive. La généralisation des orthèses d'avancée mandibulaire semble fondée par un bon rapport coût/efficacité. Pour certains, leur réversibilité autorise une utilisation en première intention, sans préjuger des suites du traitement. Les chirurgies du voile du palais ou de la luette, ainsi que l'ablation des amygdales ou des adénomes restent indiquées seulement pour certains patients souffrant de SAOS modéré et présentant une anomalie morphologique de la région.
La prescription et la réalisation d'une OAM, ainsi que son suivi thérapeutique sont le résultat d'une prise en charge médicale multidisciplinaire : odontologistes, généralistes, cardiologues ou pneumologues.
Prescription et évaluation de l'efficience d'une OAM
La prescription d'examens et leur interprétation par des spécialistes.
Les odontostomatologistes doivent être
conscients de l'écart qui peut exister entre les symptômes et signes
cliniques d'une part (ronflement nocturne, somnolence diurne, pléthore
staturale) et les signes physiques qui mesurent la gravité des apnées du
sommeil et leurs complications cardio-vasculaires.
La valeur de l'avancée mandibulaire L'efficacité des OAM est tributaire de la valeur de l'avancée mandibulaire ; une propulsion mandibulaire insuffisante rend inefficace L'OAM. Une avancée excessive est non seulement inutile, mais également inconfortable et génératrice de contraintes à différents niveaux de ['appareil manducateur. La détermination de la propulsion mandibulaire nécessaire et suffisante pour traiter un SAOS constitue le préalable raisonnable à la confection d'une OAM. Si les odonto-stomatologistes possèdent toute la compétence nécessaire pour concevoir, installer et adapter une OAM, ils ne disposent ni de la formation ni du plateau technique indispensables à la prescription thérapeutique comme à l'évaluation des résultats de traitement. L'indispensable intervention de l'odonto-stomatologiste dans la conception, l'installation et les ajustements d'une OAM s'inscrit obligatoirement dans un travail d'équipe.
Les contre-indications locorégionales, temporaires ou permanentes, à la réalisation d'OAM Elles sont de plusieurs ordres : - biomécaniques : le nombre, la disposition, la valeur mécanique des éléments de la denture résiduelle ne permettent pas d'ancrer l'OAM ou de supporter les contraintes que l'orthèse lui inflige. - infectieuses : les maladies et complications infectieuses locales de la denture et du parodonte constituent un risque local, locorégional ou général pour le patient ; il importe de contrôler ce risque avant d'envisager la faisabilité biomécanique d'une OAM. - fonctionnelles : certaines impotences dentaires, musculosquelettiques, neurologiques ou psychiatriques peuvent empêcher la réalisation d'une OAM. Il importe enfin de contrôler les conséquences biomécaniques et fonctionnelles de l'OAM. Au premier chef, le rôle de l'OAM dans la constitution, la distribution et l'évolution d'un biofilm infecté doit être reconnu et contrebattu.
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Diagnostic et évaluation du SAOS
Le SAOS est une maladie fréquente dont la prévalence est estimée à 4 % des hommes et 2 % des femmes. L'âge moyen de survenue est de 50 ans mais on peut aussi l'observer chez des sujets jeunes pour lesquels ce diagnostic doit être investigué devant l'existence d'un morphotype évocateur.
Les symptômes les plus fréquents dans le SAOS Ce sont le ronflement et la somnolence diurne excessive. Si leur association doit être évocatrice, elle n'est pas systématique car 20 % des patients atteints de SAOS ne sont pas somnolents sur l'échelle semi-quantitative d'Epworth. Le ronflement est une vibration sonore des tissus pharyngés engendrée par le passage de l'air sur un rétrécissement des voies aériennes supérieures au cours du sommeil. Ce phénomène traduit l'accroissement des résistances des voies aériennes supérieures dont son augmentation pathologique est responsable des apnées. Les autres signes cliniques d'accompagnement sont l'envie fréquente d'uriner, les sueurs, les céphalées matinales, la baisse de la libido, les troubles de l'humeur pouvant s'associer à un état dépressif.
Le diagnostic Ces signes sont peu spécifiques et seul un enregistrement des paramètres respiratoires ou polysomnographie durant une nuit de sommeil à l'hôpital ou en ambulatoire permet d'affirmer ce diagnostic. Le SAOS se définit par l'existence de plus de 10 arrêts (apnées) ou diminution (hypopnées) du débit respiratoire par heure de sommeil. Ce nombre appelé index d'apnée hypopnée (IAH) définit la gravité de la maladie qui est considérée comme sévère si l'IAH est supérieur à 30. Le bilan clinique recherche les facteurs favorisant l'obstruction nocturne des voies aériennes. L'obésité, l'hypertrophie des tissus mous oropharyngés aux niveaux vélaire, amygdalien, basilingual, l'inadéquation des bases osseuses maxillo-mandibulaires, et les troubles du tonus de repos des muscles dilatateurs du pharynx sont les causes les plus souvent associées. L'efficacité thérapeutique est affirmée par l'obtention d'un IAH inférieur à 10 lors d'un enregistrement thérapeutique sous ventilation en pression positive continue ou sous orthèse. Le réglage de la propulsion nécessaire à optimiser l'efficacité et la tolérance des orthèses nécessitent d'adopter une évaluation simplifiée comme la suppression des ronflements décrits par le conjoint, la normalisation de l'échelle d'Epworth avant d'obtenir la confirmation polysomnographique pour éviter la répétition d'enregistrements coûteux. L'enregistrement de la saturation oxyhémoglobinée nocturne par un capteur digital est une méthode supplémentaire simple qui permet à domicile de préciser la suppression des désaturations nocturnes consécutives aux apnées. La prise en charge doit non seulement contrôler l'efficacité du traitement, mais aussi surveiller son suivi au long cours avec aujourd'hui un intérêt certain pour améliorer le confort et la tolérance des traitements prescrits à vie.
Réalisation et mise en place d'une orthèse d'avancée mandibulaire
Après avoir effectué un bilan bucco-dentaire à la recherche de contre-indications biomécaniques infectieuses ou fonctionnelles, le chirurgien-dentiste réalise des empreintes permettant l'obtention de modèles en plâtre qui sont adressés au laboratoire spécialisé. Des gouttières en polycarbonate sont confectionnées par thermoformage sur Lesquelles des attaches sont insérées pour supporter des bielles dont la longueur adaptée permet le réglage de la propulsion mandibulaire. Le prothésiste dentaire doit être attentif aux instructions concernant la denture afin de limiter les appuis sur les éléments prothétiques existant en bouche. L'orthèse est essayée et équilibrée afin d'obtenir des appuis stables antérieurs et postérieurs avec au stade initial une avancée confortable pour le patient correspondant le plus souvent à 80 % de la propulsion mandibulaire active. Cette propulsion est incrémentée progressivement au rythme de 1 mm par semaine jusqu'à la suppression du ronflement et de la somnolence diurne. Le spécialiste du sommeil confirme à ce stade la correction des anomalies respiratoires par un enregistrement du sommeil sous orthèse. Le chirurgien-dentiste améliore la tolérance en équilibrant les gouttières et s'assure de l'absence d'effet indésirable par un suivi rigoureux au long cours.
Nous ne saurions mieux conclure que par la citation d'un récent article : «La prise en charge d'un patient souffrant de SAOS nécessite la participation de plusieurs praticiens sollicités parmi un ensemble de spécialistes : ORL, spécialiste du sommeil, cardiologue, pneumologue, odontologiste ; une démarche cohérente doit associer ces différents spécialistes».
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HAS HAUTE AUTORITE DE SANTE POSE D’UN APPAREILLAGE EN PROPULSION MANDIBULAIRE Pose de prothèse pour syndromes d’apnées obstructives du sommeil Classement CCAM : 11.05.02 - Code : LBLD017 JUILLET 2006 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 0 http://www.has-sante.fr N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C
L’ÉQUIPE
Ce dossier a été réalisé par le Dr Françoise SAINT-PIERRE, chef de projet, au service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mme Gaëlle FLANELLE, documentaliste, avec l'aide de Mme Julie MOSHI sous la direction du Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences. L’organisation de la réunion et le secrétariat ont été réalisés par Félix MULLER. ___________________________________________________________ Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : contact.seap@has-sante.fr Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur ès sciences ___________________________________________________________
SYNTHÈSE
INTRODUCTION Le SAOS (syndrome des apnées obstructives du sommeil) est défini par la survenue, durant le sommeil, d’épisodes anormalement fréquents d’obstruction complète ou partielle des voies aériennes supérieures, responsables d’interruptions (apnées) ou de réductions significatives (d'hypopnées) de la ventilation, et associés à des manifestations cliniques le plus souvent dominées par une somnolence diurne excessive avec parfois des endormissements incoercibles. Selon le nombre d’apnées ou d'd'hypopnées observées lors d’un enregistrement polysomnographique, par heure de sommeil (IAH), le SAOS peut être considéré comme sévère (IAH > 30), modéré (IAH : 16 - 30) ou léger (IAH : 5 - 15). L’objectif du traitement est d’obtenir une correction voire normalisation des index IAH (< 5) et micro- éveils (< 10) avec une amélioration des troubles de la vigilance. L’avancée mandibulaire produit un double effet thérapeutique : - augmentation du calibre des voies aériennes supérieures notamment au niveau de l’oropharynx ; - diminution de la collapsabilité des voies aériennes supérieures. Il existe 2 types d’orthèses d’avancée mandibulaire : les orthèses sur mesure monobloc ou bibloc. On entend par bibloc, des appareils disposant d’une gouttière maxillaire (ou autre type d’ancrage), d’une gouttière mandibulaire, et d’un système de liaison. Le matériau utilisé peut être souple ou rigide. Les résultats d’études épidémiologiques américaines et anglaises mettent en évidence une fréquence du SAOS dans la population masculine de 1 à 4 % selon le degré de gravité, avec une prévalence moindre chez la femme. Quand l’index IAH est _ 5 avec somnolence diurne, 4 % d’hommes et 2 % de femmes sont concernés. L’acte n’a pas été identifié dans les nomenclatures française et étrangères consultées.
MÉTHODE La méthode proposée par la HAS pour évaluer le service attendu ou rendu des actes professionnels est fondée sur les données scientifiques identifiées et l’avis de professionnels réunis dans un groupe de travail. Une recherche documentaire sur la période 1998/décembre 2005 a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, la Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse et HTA Database). 155 documents ont été obtenus dont 26 ont été analysés.
RÉSULTATS Littérature analysée Indications : - SAOS légers voire modérés sans somnolence diurne ; - SAOS sévères et modérés symptomatiques quand le patient ne supporte pas la PPC (pression positive continue par voie nasale) (encombrement, bruit, claustrophobie, voyages, raisons sociales). Efficacité : APM (appareil en propulsion mandibulaire) versus PPC (pression positive continue) : 4 ECR et 1 revue Cochrane (13 ECR) - efficacité sur les variables polysomnographiques. Une réduction significative du IAH est observée dès l’initiation du traitement avec la PPC et l’APM. Toutefois, l’efficacité de la PPC est significativement plus élevée que celle des APM et elle persiste à long terme tandis qu’elle diminue pour l’APM. La PPC est également plus efficace pour améliorer la saturation artérielle en oxygène (p < 0,05) ; - efficacité sur les variables subjectives (symptômes et somnolence). Une amélioration supérieure de la somnolence diurne, de la qualité du sommeil et des symptômes est observée avec la PPC versus APM (p < 0,01). Efficacité des APM
Les résultats des études (5 ECR) mettent en évidence que les APM actifs améliorent significativement les paramètres respiratoires et la qualité du sommeil : réduction moyenne significative de l’IAH, et du nombre d’éveils par nuit objectivée lors d’enregistrements nocturnes polysomnographiques ainsi qu'une réduction du score ESS (score de somnolence d’Epworth). La saturation minimale en oxygène, l’intensité et la fréquence du ronflement, la somnolence diurne étaient significativement améliorées avec les APM actifs par rapport aux appareils contrôles inactifs (p < 0,001). Les APM étaient plus efficaces en associant une augmentation de la dimension verticale à la propulsion mandibulaire. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative dans l’efficacité selon le degré d’avancement mandibulaire (50 % versus 75 %) pour les IAH légers voire modérés (2 ECR). Par contre, pour les SAOS sévères, l’efficacité du traitement en termes de normalisation était significativement plus élevée (p = 0,04) dans le groupe d’avancée 75 % versus groupe d’avancée 50 % avec respectivement 52 % de normalisation versus 31 %. Le taux d’efficacité moyen des appareils est estimé à environ 50 % chez des patients avec un IAH léger voire modéré. Sécurité : Les effets secondaires le plus fréquemment rencontrés dans les études (4 ECR) sont : sécheresse buccale, sensibilité dentaire, articulaire et/ou musculaire et hyper salivation. La perte de l’appareil pendant la nuit et l’aggravation du bruxisme ont été également rapportées. L’observance au traitement a été évaluée dans une étude prospective (n = 423) à 5 ans de suivi, la moitié des patients seulement continuait à porter l’orthèse. Des modifications céphalométriques ont été rapportées à 1 an et 2 ans de traitement (2 E rétro) : réductions significatives (p < 0,05) de l’overjet, l’overbite et de l’angle incisives supérieures et plan maxillaire ; rotation postérieure (- 0,4°) de la mandibule par rapport au massif crânien (p < 0,01) ainsi qu’une modification de l’inclinaison des incisives inférieures (+ 1,5°) par rapport au plan mandibulaire (p < 0,05). Place dans la stratégie thérapeutique ou diagnostique : L’appareillage de propulsion mandibulaire peut être prescrit : - en première intention pour les SAOS légers voire modérés sans somnolence diurne (1 reco grade A et 1 revue systématique) ; - en deuxième intention pour les SAOS sévères et modérés symptomatiques quand le patient ne supporte pas la PPC. (encombrement, bruit, claustrophobie, voyages, raisons sociales) (1 reco grade B et 1 revue Cochrane).
Impact
sur la santé de la population, le système de soins et les programmes de
santé Avis du groupe de travail Population cible : le groupe de travail estime que les chiffres épidémiologiques sont sous-évalués vu les progrès des techniques de diagnostic et seraient supérieurs aux chiffres américains. Efficacité : le groupe est en accord avec les données de la littérature. Indications : le groupe est en accord avec les données de la littérature. Sécurité : le groupe souligne le pourcentage d’abandons significatif pour l’appareillage. Des données suédoises indiquent qu’après 5 ans, uniquement 50 % des patients portent encore leur orthèse. Le taux d’abandons est toutefois comparable à celui observé avec la PPC et varie bien sûr selon le type de prothèse utilisé (monobloc, bibloc, matériaux souples ou rigides) et les conditions de mise en œuvre (expérience, attention, disponibilité de l’équipe thérapeutique).
Conditions d’exécution : - formation nécessaire : l’orthèse doit être prescrite, comme la PPC, par un spécialiste du sommeil. La confection de l’orthèse doit être réalisée par un praticien ayant des compétences concernant à la fois le sommeil et les dysfonctionnements de l’appareil manducateur ; ce praticien doit être en contact avec un médecin du sommeil qui est le prescripteur de l’orthèse. - environnement nécessaire : idéalement équipe pluridisciplinaire avec prescripteurs et opérateurs : spécialiste du sommeil, ORL, pneumologue, stomatologue, chirurgien-dentiste. Techniques alternatives : la PPC est une technique alternative à l’APM. Quand il existe une obstruction de l’oropharynx, le groupe précise qu’une chirurgie oropharyngée peut être proposée d’emblée. En présence de dysmorphose dentomaxillofaciale, le recours à la chirurgie orthognathique est discuté. Place dans la stratégie thérapeutique : l’orthèse est une solution alternative intéressante à la PPC dans les cas de manque de satisfaction ou de compliance. Le groupe souligne qu’elle peut être également utilisée en alternance avec la PPC. - Proposition de modification de libellé : remplacer le mot prothèse par orthèse.
CONCLUSION
Les résultats des études mettent en évidence que les APM améliorent significativement les paramètres respiratoires et la qualité du sommeil par rapport à des appareils inactifs. Le taux d’efficacité moyen des appareils est estimé à environ 50 % chez des patients avec un IAH léger voire modéré. Les données de la littérature et l’avis du groupe de travail indiquent que l’appareillage de propulsion mandibulaire réalisé sur mesure, peut être prescrit pour les SAOS légers voire modérés sans somnolence diurne en première intention et pour les SAOS sévères et modérés symptomatiques, en deuxième intention quand le patient ne supporte pas la PPC (encombrement, bruit, claustrophobie, voyages, raisons sociales). Aucune donnée concernant l’impact de la pose d’un appareillage de propulsion mandibulaire sur la population n’a été identifiée. Le service attendu est considéré comme suffisant dans les indications retenues. Eu égard à la gravité de la pathologie et au nombre de patients concernés : ASA III
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